Home » Afspraak maken Afspraak maken Heeft u al een inlog van ons portaal? Dan kunt daar inloggen en een afspraak maken. Voornaam(Vereist) Achternaam(Vereist) E-mail adres(Vereist) Postcode(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) GeboortedatumWij vragen om uw geboortedatum zodat we alvast kunnen nagaan of u voorkomt in ons systeem. Zo kunnen we sneller een afspraak maken wanneer wij u bellen. Dag Maand Jaar BurgerServiceNummer (BSN)(Vereist)We hebben ook uw BSN nodig, zodat we alvast een dossier kunnen aanmaken. Zo kunnen we sneller een afspraak met u maken wanneer wij u bellen. Bent u onder bewind gesteld?(Vereist)Bewind is een maatregel voor mensen die hun financiële zaken niet zelf kunnen regelen. Bijvoorbeeld door een geestelijke handicap of een verslaving. Nee Ja Van welk lichaamsdeel heeft u (het meeste) last?Maak een keuzeBekkenBorstBovenrugElleboog/onderarmHand/polsHeup/bovenbeenHoofdKnieNekOnderbeen/enkel/voetOnderrugSchouder/bovenarmKunt u uw klacht kort omschrijven?(Vereist)Op welke dagen/dagdelen heeft u het liefst een afspraak?Gebruik van uw gegevens(Vereist)Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacy statement. Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de inzending van dit afspraakformulier.. Algemene voorwaarden(Vereist) Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. KwaliteitsverbeteringAls u toestemming geeft dan worden uw gegevens gebruikt om de zorg te verbeteren. Kijk voor meer informatie op belangrijke informatie voor uw eerste afspraak. Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn gegevens ter verbetering van de kwaliteit van de zorg.